09.05.2017, 00:01  

Un mal trop peu diagnostiqué

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Un mal trop peu diagnostiqué
Par le figaro

DÉPRESSION - Un Français sur dix souffrira de ce trouble mental au cours de sa vie.

C’est une des maladies les plus fréquentes, au nom si banalisé qu’on oublie parfois ce qu’il signifie vraiment. «Pour le médecin, parmi les symptômes de la dépression, deux ont une sensibilité et une spécificité telles que leur présence continue pendant plus de 15 jours suffit à repérer de façon fiable une authentique dépression: l’humeur dépressive, c’est-à-dire la tristesse que rien n’arrive à distraire, et l’anhédonie, la perte de la capacité à éprouver du plaisir avec ce que l’on aime faire en temps normal», explique le Pr Pierre-Michel Llorca, psychiatre (CHU Clermont-Ferrand).

En France, une personne sur dix souffre au cours de sa vie d’un épisode dépressif caractérisé – une dépression vraie – qui peut être unique ou récidiver. Et environ 30% des patients en médecine générale présentent à un moment un ou plusieurs symptômes dépressifs: ceux déjà cités, mais aussi fatigue matinale, troubles du sommeil, troubles alimentaires, sentiment de culpabilité, difficulté à se concentrer, idées noires...

Prévention du suicide

«Il est important de consulter alors son médecin en raison des conséquences possibles de la dépression», insiste le Pr Christophe Lançon, psychiatre (hôpital Sainte-Marguerite, Marseille). «On sait qu’un suicide sur deux survient chez quelqu’un qui fait ou a fait une dépression. Même si la dépression n’est pas directement responsable du suicide, elle est un facteur de risque important qu’on peut réduire en la soignant.»

Des facteurs de vulnérabilité au suicide permettent de repérer un risque accru de passage à l’acte. «Une tentative de suicide antérieure ou des antécédents familiaux de suicide, la maltraitance précoce augmentent ce risque et doivent être recherchés», explique le Pr Philippe Courtet, psychiatre (CHU Montpellier). «Plus le risque est imminent et le soutien de l’entourage faible, plus le médecin aura tendance à hospitaliser.» Mieux former les médecins généralistes au diagnostic, à l’évaluation de la gravité et au traitement de la dépression est efficace dans la prévention du suicide.

Le médecin va aussi demander un bilan sanguin pour éliminer une cause médicale à cet état dépressif. «Ne pas faire ce minimum constitue une perte de chance pour les patients», insiste le Pr Lançon. «Outre l’augmentation du risque suicidaire, la dépression retentit aussi sur la santé en perturbant des fonctions majeures de l’organisme comme le sommeil, l’alimentation, la libido...», indique le psychiatre. Or le risque de récidive est élevé – 50% après un premier épisode dépressif – et même un épisode unique laisse une vulnérabilité.

Après un infarctus

La dépression reste cependant très sous-diagnostiquée, et pas uniquement en médecine générale. «Dans des maladies inflammatoires comme la sclérose en plaques ou les rhumatismes, la dépression, beaucoup plus fréquente, semble favorisée par l’inflammation chronique. Un événement de vie grave comme un infarctus peut déclencher une dépression qui est un facteur de moins bon pronostic d’évolution de l’infarctus. Des cardiologues américains prescrivent d’ailleurs à titre préventif des antidépresseurs après un infarctus», indique le Pr Llorca, pour qui «il faudrait systématiser la détection de la dépression dans ces pathologies graves».

Sous-diagnostiquée, la dépression est aussi sous-traitée. Si l’intensité de la dépression le justifie, le médecin peut prescrire un antidépresseur choisi en priorité parmi ceux qui ont le moins d’effets secondaires notamment comme les inhibiteurs de recapture de la sérotonine. Mais il faut suivre de près les malades en début de traitement, et commencer à faibles doses pour réduire ces effets secondaires. «Il n’y a pas d’outil pour prédire si un patient va mieux répondre à tel ou tel antidépresseur et le choix reste assez empirique. Souvent, la dose ou la durée de prescription sont insuffisantes», indique le Pr Llorca. Un délai de quatre à six semaines est recommandé pour juger de l’efficacité. Pour le Pr Lançon, «il est irréaliste de demander à un patient d’attendre quatre à six semaines avant une amélioration. Il faudrait pouvoir réévaluer le traitement après trois ou quatre jours pour mieux adapter les doses.»

Stimulation magnétique

Ce traitement antidépresseur doit être poursuivi au moins six à huit mois après la disparition complète de tous les symptômes initiaux pour éviter un risque de rechute. Associées aux antidépresseurs, les psychothérapies, en particulier cognitivo-comportementales, ont démontré leur efficacité, tout comme la sismothérapie dans les dépressions graves. L’efficacité de la stimulation magnétique transcrânienne a surtout été évaluée dans les dépressions résistantes aux antidépresseurs et nécessite des équipements complexes.

La meilleure connaissance des bases biologiques de la dépression ouvre aussi de nouvelles perspectives. «Ainsi, la kétamine, un anesthésique général très puissant contre la douleur, offre un recours majeur dans la prévention du suicide en ‘cassant’ immédiatement les idées suicidaires. Elle est en cours d’essais cliniques, il faut donc attendre», explique le Pr Courtet. le figaro

Des dépressions masquées

«Si l’incidence de la dépression n’est pas plus élevée chez les personnes âgées, elle est probablement très sous-évaluée», estime le Pr Michel Benoit, psychiatre (CHU Nice). «Les symptômes de la dépression sont chez la personne âgée assez différents de ceux d’adultes plus jeunes… Le caractère peut aussi se modifier, devenir irritable, intolérant.»

Outre les fragilités acquises au cours de l’existence, des facteurs de vulnérabilité liés au vieillissement physiologique peuvent faire le lit, après 50 ans, de maladies neurodégénératives ou neurovasculaires. L’association des deux mécanismes peut déclencher ou réactiver une dépression. «Il faut être particulièrement attentif à ces épisodes dépressifs survenant tardivement. Parfois, la dépression est réactionnelle à un événement grave, comme un deuil. Mais en dehors de ce contexte, il peut aussi s’agir d’une pseudo-dépression inaugurale d’une maladie neurodégénérative, par exemple une maladie d’Alzheimer», souligne le psychiatre.

Autre difficulté, «une certaine résignation face à la tristesse, comme si vieillir était triste par nature». La présentation plus diverse de la dépression chez la personne âgée est probablement à l’origine d’un certain sous-diagnostic et du sous-traitement qui en découle. «Pourtant, si on est attentif, on retrouve les critères stricts de la dépression, même si l’apathie et la démotivation sont plus fréquentes. Et le taux de suicide, qui augmente considérablement avec le vieillissement, est incontestablement dû à la dépression et aux conditions de vie, en particulier à l’isolement face auquel les hommes, surtout, sont plus vulnérables.»

Rompre l’isolement

Les médecins n’échappent pas toujours non plus à une certaine forme de résignation, à un manque d’interventionnisme que peut motiver la volonté de ne pas nuire davantage, de ne pas rajouter de médicaments surtout si ceux-ci semblent moins efficaces. «Le médecin doit conserver une attitude volontariste», insiste le Pr Benoit, «même si la réponse aux antidépresseurs est plus lente chez la personne âgée et s’il faut commencer à toutes petites doses en augmentant peu à peu jusqu’à l’efficacité, tout en faisant attention aux interactions médicamenteuses.» Il faut aussi bien traiter les douleurs. Un soutien psychothérapeutique concret, pragmatique, peut être utile pour rassurer la personne âgée sur ses capacités d’adaptation à l’âge.

«Mais même le meilleur traitement n’aidera pas ces personnes âgées si on ne rompt pas l’isolement, la solitude. D’où l’importance de mettre en place des aides, des auxiliaires, et de tout faire pour restaurer du lien social autour d’elles.» Et, chez les plus jeunes, l’importance de promouvoir dès la cinquantaine le «bien vieillir»; une bonne hygiène de vie et le maintien d’une vie sociale active sont essentiels.

Vulnérabilité liée à la grossesse

Période de vulnérabilité émotionnelle et d’hypersensibilité psychique, la grossesse constitue un moment privilégié d’apparition de symptômes dépressifs et, chez 10% à 15% des femmes, de dépression dont la fréquence culmine vers six semaines après l’accouchement.

Dans ces symptômes dépressifs de la période périnatale, facteurs hormonaux et psychosociaux s’intriquent fortement. «Chez certaines femmes, l’effet hormonal est probablement déterminant dans la survenue d’une dépression. Chez d’autres, juste fragiles, l’arrivée de l’enfant, le manque de sommeil, le stress, l’isolement vont contribuer fortement à l’émergence d’une dépression, assimilée par certains à une sorte de burn-out, souvent amélioré par du soutien, par l’entourage qui va permettre à la maman de dormir ou de récupérer un peu», explique le Dr Anne-Laure Sutter, psychiatre (CH Charles-Perrens, Bordeaux).

Dans cette situation, la prévention et le dépistage sont déterminants. L’entretien prénatal précoce doit donc être proposé systématiquement, très tôt dans la grossesse, et permet de repérer les facteurs de vulnérabilité et les facteurs protecteurs à développer avant l’arrivée de l’enfant. Trop peu de femmes demandent à en bénéficier. Il faudrait aussi que cet entretien soit prolongé, en cas de besoin, par un véritable parcours de prise en charge psychologique spécialisé d’autant plus utile que la moitié des premiers épisodes de maladies psychiatriques surviennent aussi en période périnatale et qu’une prévention efficace pourrait pour partie les éviter.

Importance du soutien social

Des antécédents de dépression, personnels ou chez des proches, constituent le principal facteur de risque et suggèrent une vulnérabilité sous-jacente. La qualité de la relation du couple et le soutien social sont aussi très importants. «Les antidépresseurs sont efficaces dans les vraies dépressions, mais il vaut souvent mieux être prudent et traiter surtout les symptômes comme l’insomnie, et favoriser le soutien», estime le Dr Sutter. «Il faudrait aussi ne pas oublier les pères, qui, dans cette période, sont aussi vulnérables à la dépression que les mères.»


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